Шистосомоз – это паразитарное заболевание, вызываемое сосальщиками (трематодами) из рода Schistosoma. По оценкам, 700 миллионов человек подвергаются риску заражения шистосомозом в 76 странах, где это заболевание считается эндемическим.
При первом заражении шистосомозом часто не возникает никаких симптомов, но паразит может оставаться в организме в течение многих лет и вызывает повреждение таких органов, как мочевой пузырь, почки и печень.
Инфекцию можно вылечить с помощью препаратов. При отсутствии лечения болезнь вызывает ряд серьезных заболеваний, в том числе онкологических – злокачественные опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, женских половых органов.
Что представляет собой шистосомоз
Шистосомоз – это паразитарное заболевание, исторически известное как бильгарциоз, вызываемое трематодой из рода Schistosoma. По оценкам специалистов, численность больных в мире, пораженных всеми формами шистосомоза, составляет 230 миллионов человек, из которых около 700 миллионов находятся в группе риска. После малярии и кишечных гельминтозов, шистосомоз занимает третье место по значимости среди тропических заболеваний в мире, являясь основным источником заболеваемости и смертности в развивающихся странах Африки, Южной Америки, Карибского бассейна, Ближнего Востока и Азии. Под угрозой заражения находятся туристы, посещающие эти страны.
Человека поражают 3 основных вида шистосом: Schistosoma japonicum, S. haematobium и S. mansoni. Эти виды в первую очередь ответственны за 2 основные формы шистосомоза – кишечного и урогенитального.
- Schistosoma haematobium вызывает урогенитальный шистосомоз (УГШ). Его название происходит от гематурии или кровавой мочи. Это признанный канцероген и вторая ведущая причина рака мочевого пузыря во всем мире. Шистосомоз также недостаточно диагностируемая причина бесплодия.
- Schistosoma haematobium широко распространена в регионах Африки и Ближнего Востока. Жизненный цикл шистосом сложен и включает в себя как улитку, так и человека-хозяина. Распространение продолжается из-за контакта с зараженной водой в эндемичных районах, что затрудняет контроль и искоренение возбудителя заболевания.
Мнение врача:
Шистосомоз вызывается паразитическими червями, которые передаются через воду или пищу в эндемичных районах. После заражения паразиты мигрируют через организм, вызывая различные симптомы, включая животные боли, диарею, и увеличение печени и селезенки. Врачи отмечают, что диагностика шистосомоза может быть сложной из-за разнообразия симптомов и неспецифичности клинических проявлений. Лечение основывается на применении противопаразитарных препаратов, таких как празиквантел или оксамнид. Важно также проводить профилактические меры, включая фильтрацию воды и гигиенические меры, чтобы предотвратить заражение.
Возбудитель шистосомоза
Schistosoma haematobium – трематода рода Schistosoma. Принадлежит к отряду трематод Diplostomidae в подклассе Digenea.
Данный вид заболевания вызывается шистосома Мансона (S.mansoni). Развивается в кровеносной системе желудочно-кишечного тракта.
Вначале превалирует воспаление отделов кишечника и печени, а затем нарушение кровоснабжения вызывает осложнения, например, кишечную непроходимость, нарушения правильного всасывания веществ.
В острой стадии наблюдаются следующие симптомы:
- сильная боль в животе;
- диарея или запор;
- колит;
- холецистит;
- полипоз кишечника;
- кишечная непроходимость;
- кахексия, или истощение.
Основная проблема желудочно-кишечного шистосомоза в том, что эту патологию зачастую путают с онкологией. Следует помнить, что осложнения этого вида заболевания без лечения приводит к летальному исходу.
Мочеполовой шистосомоз
Возбудителем этого вида патологии является кровяная шистосома (S.haematobium). Наиболее частый вид заболевания, при котором могут повреждаться любые участки мочеполовой системы. Обычно первой мишенью становится мочевой пузырь, которая вызывает клиническую картину цистита.
Нередко инфекция доходит до почек, нарушая правильный отток мочи из нее. Из-за застоя может начаться образование конкрементов в почках. Медицинский термин этого осложнения – нефролитиаз. На выходе из почки камни обычно дают очень сильный болевой синдром – почечную колику. Такая ситуация срочно требует введения обезболивающих и оперативного вмешательства.
Основным симптомом мочеполового шистосомоза считают гематурию, или появление крови в моче. Также пациентов беспокоит:
- поясничные боли;
- ночное недержание мочи;
- расстройства мочеиспускания;
- аллергические реакции;
- слабость, повышенная утомляемость;
- у женщин наблюдают расстройства менструального цикла и выкидыши;
- у мужчин развивается эректильная дисфункция и снижаются показатели спермограммы;
- присоединение инфекции на мочеполовые органы;
- фиброзы органов мочеполовой системы;
- образование камней в мочевых путях;
- гидронефроз;
- бесплодие.
При поражении половой системы шистосомоз почти всегда ведет к бесплодию. Такое грозное осложнение практически не поддается лечению. Изменения, которые вызывает паразит, носят необратимый характер.
Японский шистосомоз
Вызывается японской шистосомой (S.japonicum). По клинической картине очень похож на кишечный бильгарциоз, только имеет более быстрое развитие заболевания. Поэтому течение болезни более тяжелое. Потому что откладывание яиц у данного паразита происходит в 10 раз больше, чем у других. Отличается местом распространения возбудителя. Японский шистосомоз встречается преимущественно в Тайвани, Южном Китае, Южной Японии и на Филиппинских островах.
То есть японский шистосомоз проявляется всеми клиническими признаками желудочно-кишечного типа, а также:
- портальная гипертензия;
- асцит (накопление жидкости в брюшной полости);
- кровотечения из вен пищевода, геморрой;
- трубчато-индуративный фиброз печени;
- осложнения связаны с ЦНС, яйца гельминтов могут попасть туда.
Отличительной чертой японского типа является поражение ЦНС. При таком осложнении у пациентов отмечаются эпилептические припадки, любые виды судорог, парезы и параличи. Учитывая, что обычно течение этого типа молниеносное и тяжелое, то данный тип можно назвать самым опасным из существующих.
Интересные факты
-
Шистосомоз — это паразитарное заболевание, вызываемое червями-шистосомами. Эти черви живут в кровеносных сосудах человека и могут вызывать различные симптомы, включая боль в животе, диарею, кровянистый стул, увеличение печени и селезенки, а также анемию.
-
Шистосомоз является одним из самых распространенных паразитарных заболеваний в мире, поражая более 200 миллионов человек в более чем 70 странах. Наиболее часто встречается в Африке, Азии и Южной Америке.
-
Лечение шистосомоза включает в себя прием противопаразитарных препаратов, таких как празиквантел. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления червей из кровеносных сосудов.
Эпидемиология шистосомоза
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 78 стран сообщили о передаче шистосомоза во всех формах, и в 52 странах он является эндемическим. По оценкам ВОЗ за 2016 год, смертность от шистосомоза составляла 0,3 на 100000 человек. По оценкам, в 2016 году также погибло 24000 человек, по сравнению с 55000 в 2000 году.
Schistosoma haematobium – это вид, ответственный за урогенитальный шистосомоз. Он эндемичен для многих стран Африки к югу от Сахары, а также в некоторых частях Ближнего Востока. Это заболевание особенно распространено в тропических и субтропических регионах, особенно затрагивая общины, не имеющие доступа к санитарии и безопасной питьевой воде.
Наиболее распространенная форма урогенитального шистосомоза – хроническая. Хотя острый шистосомоз (или лихорадка Катаяма) может быть вызван S. haematobium, он больше распознается у других видов шистосом. В эндемичных районах средний возраст первоначального заражения составляет 2 года, а в следующие 10 лет количество гельминтов будет расти. Интенсивность и распространенность инфекции в одном из регионов Кении были самыми высокими среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. Распространенность и интенсивность инфекции, возможно, связаны с частым контактом с водой во время повседневной деятельности, поскольку взрослые люди, соприкасающиеся с водой во время повседневной деятельности (рыбалка, стирка и т. д.), также имеют постоянную инфекцию.
Читайте также:
Серологические исследования показали, что в эндемичных районах уровень инфицирования составляет почти 100%, при этом от 60% до 80% детей школьного возраста и от 20% до 40% взрослых остаются активно инфицированными.
По статистике, в эндемичных регионах до 65% пациентов с раком мочевого пузыря (обычно плоскоклеточным раком) имели сопутствующий урогенитальный шистосомоз.
Опыт других людей
Шистосомоз вызывается паразитическими червями и распространен в тропических и субтропических регионах. Люди, столкнувшиеся с этим заболеванием, описывают его симптомы как утомительные и болезненные. Они жалуются на высокую температуру, слабость, боль в мышцах и суставах. Лечение включает применение противопаразитарных препаратов, но процесс выздоровления может занять длительное время. Люди, перенесшие эту болезнь, подчеркивают важность профилактики и защиты от заражения, особенно при посещении эндемичных районов.
Дерматит, вызываемый шистосомами птиц и животных
Шистосоматидный (церкариевый) дерматит, заболевание кожи, которое также можно назвать водным кожным зудом или зудом купальщиков (пловцов), возникает, когда виды Schistosoma, которые не могут развиваться у людей, проникают в кожу при контакте с загрязненной пресной или соленой водой.
Церкарии видов Schistosoma, которые заражают птиц и млекопитающих, но не людей, могут проникнуть через человеческую кожу. Хотя эти организмы не развиваются в человеке, люди могут оказаться восприимчивы; в этих случаях наблюдаются зудящие пятнисто-папулезные или везикулезные поражения кожи на месте внедрений. Поражения кожи могут сопровождаться системной фебрильной реакцией, которая длится 5–7 дней, и спонтанно исчезают.
Церкариевый дерматит встречается во всем мире. В Северной Америке шистосомный дерматит (водный зуд), связанный с океаном, встречается на побережье всей Атлантики, Персидского залива, Тихого океана и гавайских берегов. Распространен на илистых отмелях вне Кейп-Кода. Пресноводный шистосомный дерматит (зуд пловцов) распространен в районе Великих озер.
Диагноз церкариального дерматита ставят на основании клинических проявлений. Большинство случаев не требуют медицинского вмешательства.
Лечение церкариального дерматита является симптоматическим: прохладные компрессы, растворы пищевой соды или снимающие зуд лосьоны. Местно также могут использоваться кортикостероиды.
Как можно заразиться шистосомозом
Черви, вызывающие шистосомоз обитают в пресных водах, например:
- в прудах;
- в озерах;
- реках;
- резервуарах;
- каналах.
Также могут быть источником инфекции души, в которые поступает нефильтрованная и не прошедшая обработку вода.
Возбудители заболевания не встречаются в море, хлорированных бассейнах и источниках воды, прошедших очистку.
Возбудитель шистосомоза может попасть при любом контакте с зараженной водой, например, плавании, гребле, умывании, стирке, использовании воды для полива.
Контакт с зараженной водой
” data-image-description=”
Контакт с зараженной водой
” data-image-title=”Контакт с зараженной водой” data-image-meta=”{” data-comments-opened=”1″ data-orig-size=”900,647″ data-orig-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/02/kontakt-s-zarazhennoj-vodoj.jpg” data-permalink=”https://unclinic.ru/shistosomoz-patofiziologija-simptomy/kontakt-s-zarazhennoj-vodoj/” data-attachment-id=”57039″ /> Контакт с зараженной водой
Причина заболевания и патогенез
Шистосомы разнополые, то есть у них есть самцы и самки, которые отличаются строением тела. У самцов есть специальный желобок для удерживания самки во время спаривания. Самки гораздо тоньше и длиннее.
Жизненный цикл этих паразитов происходит в несколько этапов:
- После наступления пoлoвoй зрелости самки шистосом откладывают яйца, снабженные шипиком на одном конце. Плодовитость трематод очень высока: одна пара за раз откладывает 2-3 тысячи яиц. Шистосомы выделяют химическое вещество, позволяющее им проникать через стенки сосудов, при помощи чего они попадают в мочевой пузырь или кишечник и выводятся наружу.
- Для дальнейшего развития они должны попасть в пресный водоем, где при температуре от 10 до 30°С происходит их дозревание.
- После завершения развития яиц из них появляются мирацидии — личинки, которые должны найти промежуточного хозяина. Для разных видов шистосом промежуточными хозяевами могут быть моллюски или улитки. Внутри промежуточных хозяев шистосомы проходят несколько этапов развития на протяжении 3-6 недель. За это время они превращаются в хвостатых личинок — церкариев.
- Зрелые церкарии покидают моллюска и выходят в воду, где при возможности происходит контакт с окончательным хозяином — человеком или другим млекопитающим. Церкарии могут проникать в тело хозяина непосредственно через кожу или через слизистые оболочки.
- После заражения окончательного хозяина взрослые шистосомы питаются кровью и усваивают питательные вещества всей поверхностью тела. Приблизительно за 5 недель самки готовы к воспроизведению потомства.
Заражение паразитами чаще всего происходит во время купания, стирки в открытых пресных водоемах, или при поливе водой, поступающей из таких водоемов. Люди восприимчивы к этому заболеванию, поэтому шансы заразиться шистосомами при контакте с водой, содержащей трематод, достаточно высоки.
После попадания в организм трематоды обычно паразитируют там на протяжении 6-10 лет. В редких случаях паразитирование продолжается до 15-29 лет. Этот период обусловлен длительностью жизни шистосомы.
-
Читайте также:
Иммунитет к шистосомозу после перенесенного заболевания не выpaбатывается, поэтому есть вероятность повторного заражения.
В основе патологического процесса находится токсико-аллергический ответ организма на проникновение и перемещение трематод. Во время проникновения через кожу они выpaбатывают специальные дермолитические вещества, которые помогают растворить кожные покровы. Позже аллергию вызывают продукты жизнедеятельности гельминтов, которые они выделяют в кровь, а потом — их разложившиеся тела.
В том месте, где гельминт проникал через кожу в тело, появляется отечность, а клетки продолжают растворяться.
Позже возникают воспаления и язвы в местах отложения яиц. Длительное изъязвление способно привести к развитию рака. При кишечных формах нередко наблюдается воспаление аппендицита и склероз стенок кишечника.
Миграции личинок шистосом вызывают разрушение кровеносных сосудов и мелкие кровотечения в полость тела.
В зависимости фазы развития паразитов признаки наличия их в организме разнятся. Рассмотрим симптомы на каждой из стадии.
Начальная фаза
Первые признаки заражения появляются уже через 5-15 минут после внедрения церкария через кожные покровы.
На протяжении суток становятся заметны красные пятна на коже в тех местах, где произошло проникновение шистосом. Может появиться сыпь и дерматит, развитие папул. У человека болят мышцы и суставы, присутствуют сильные головные боли и усталость. Зуд усиливается и не проходит на протяжении 4-5 дней. В этот период прохождение трематод через легкие может вызвать густой кашель с отделяющейся мокротой.
Фаза обострения
Через неделю начинается фаза обострения, для которой характерны такие проявления:
- озноб и лихорадка;
- опухание лимфатических узлов;
- увеличение селезенки и печени;
- легочная эозинофилия;
- повышение скорости оседания эритроцитов крови;
- лейкоцитоз;
- признаки энцефалита.
Острый период продолжается до 8 недель, после чего болезнь принимает латентную форму, не характеризующуюся симптоматическими признаками. Латентная фаза длится месяц, а иногда — до 3 месяцев.
Хроническое течение
После полугода с момента заражения шистосомами заболевание переходит в хроническую форму. Этот этап ознаменован приступами головных болей, нарушением сна, резко снижаются работоспособность и аппетит. Может наблюдаться потеря веса.
Следующая вспышка симптоматических признаков связана с откладыванием яиц. В этот момент появляются воспалительные явления и такие симптомы:
- частая дефекация или частые позывы к дефекации;
- кашель без мокроты;
- кровь и слизь в каловых массах;
- увеличение размеров правой половины сердца;
- гематурия (присутствие клеток крови в моче);
- лихорадка, длящаяся дольше 2 недель;
- боль в брюшной полости.
Если шистосомы локализуются в тканях мозга, то могут возникать судороги и параличи, припадки эпилептической формы и парезы.
Если присоединяются вторичные инфекции, симптоматика может отягощаться такими проявлениями:
- болезненное и учащенное мочеиспускание;
- ноющие боли в пояснице;
- в случае поражения почек — почечные колики и гной в моче;
- венозная эмболия печени;
- эндоартериит;
- псевдоэлефантиазис наружных пoлoвых органов (значительное увеличение в размерах);
- хронический колит;
- миокардит.
В особо сложных случаях развивается фиброз мочеточников или мочевого пузыря.
У женщин хроническое течение вызывает появление таких признаков:
- гeнитaльные узелковые структуры;
- боль во время ceкcа;
- внутривaгинальное течение крови.
У мужчин хронические проявления могут выражаться в заболеваниях простаты или воспалении семенных пузырьков.
Для представителей обоих полов шистосомоз является фактором, повышающим риск бесплодия. На последних стадиях постоянные язвы в области мочевого пузыря могут дать начало злокачественной опухоли.
У детей хронический шистосомоз провоцирует отставание от сверстников в физическом развитии, снижается способность к обучению, темпы роста, начинается прогрессирующая анемия. Если лечение начать на ранних стадиях, то отставание, как правило, проходит, и ребенок догоняет сверстников.
В редких случаях хроническая форма протекает бессимптомно. Тогда его могут выявить случайно во время диспансерного обследования. Но чаще всего такое длительное заболевание становится причиной плохого самочувствия, а в самых тяжелых случаях может привести к cмepти.
Патофизиология шистосомоза
Яйца Schistosoma haematobium выводятся из организма человека-хозяина с мочой в пресную воду. Каждое яйцо содержит зрелую ресничную форму, известную как мирацидий. При контакте с пресной водой из яйца вылупляется мирацидий, который может проникать в мягкие ткани своего промежуточного хозяина, улитки Bulinus.
В промежуточном хозяине улитке шистосома подвергается бесполому размножению через стадии спороцисты и через 4-6 недель сбрасывает тысячи инфекционных церкарий в воду. Церкарии проникают через кожу хозяина-млекопитающего. Затем личинкам (называющимся шистосомулой) требуется от 10 до 12 недель, чтобы достичь созревания и произвести яйца в организме хозяина. В отличие от многих других видов шистосом, S. haematobium полагается в первую очередь на человека-хозяина.
Взрослые черви вида S. haematobium живут в мочеполовых венулах, где они в первую очередь переваривают эритроциты. Поражение мочеполовых органов заметно варьирует и коррелирует с сосудистой сетью, при этом наиболее часто поражаются мочевой пузырь, нижние мочеточники, уретра, семенные пузырьки, матка, влагалище и шейка матки. В отличие от других шистосом, которые живут в мезентериальных венулах и выделяют свои яйца в кишечник хозяина, S. haematobium выпускает свои яйца в мочевыводящие пути. Следовательно, их яйца выводятся с мочой хозяина.
До половины тысяч яиц, которые выделяются взрослыми трематодами, средняя продолжительность жизни от 3 до 7 лет (от 20 до 290 яиц в день у S. haematobium) не выводятся, а вместо этого оседают в мочеполовой системе. Это основной механизм хронических последствий инфекции, поскольку яйца вызывают гранулематозный ответ хозяина и последующее воспаление тканей.
Анализ крови на шистосоматоз: как и где сдавать
При попадании шистосомы в организм человека иммунная система начинает вырабатывать специфические антитела. Этот факт используют для точного диагностирования шистосоматоза.
Для этого применяют серологический скрининг, с помощью которого обнаруживают в крови больного антитела IgG к антигенам шистосома.
Для диагностики шистосомоза используют плазму венозной крови. Анализ крови берут утром, в лаборатории. Накануне сдачи крови на анализ, необходимо выполнить ряд условий:
- не переедать,
- не курить,
- воздержаться от приема алкоголя,
- уменьшить физические нагрузки,
- кровь сдать натощак.
Расшифровка результатов анализа
- При содержании IgG меньше 86 ОЕ – ответ отрицательный.
- От 86 до 116 ОЕ – результат сомнительный. Необходим повторный анализ через 7 дней.
- Более 116 ОЕ – положительный результат. Он подтверждает инфицирование больного шистосомами.
Проявления шистосомоза – симптомы
Любой человек, который живет или путешествовал в эндемичном районе, должен пройти обследование на предмет урогенитального шистосомоза, если у него проявляются различные симптомы, включая:
- дизурию;
- болезненную гематурию;
- непроходимость мочевыводящих путей;
- выделения из влагалища;
- боль/кровотечение после полового акта;
- макрогематурия обычно возникает в конце мочеиспускания и называется терминальной гематурией;
- у мужчин также может наблюдаться гематоспермия.
Острый шистосомоз у S. haematobium встречается реже, чем у других видов, однако он бывает и чаще встречается у путешественников, не имеющих иммунитета. Симптомы обычно неспецифические:
- желудочно-кишечные симптомы;
- лихорадка;
- усталость;
- респираторные симптомы.
Респираторные симптомы
” data-image-description=”
Респираторные симптомы
” data-image-title=”Респираторные симптомы” data-image-meta=”{” data-comments-opened=”1″ data-orig-size=”900,600″ data-orig-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2021/02/respiratornye-simptomy.jpg” data-permalink=”https://unclinic.ru/shistosomoz-patofiziologija-simptomy/respiratornye-simptomy/” data-attachment-id=”57038″ /> Респираторные симптомы
Следует учитывать, что при скрининге всех путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, примерно у 25% бессимптомных лиц развился хронический шистосомоз.
Если человек не лечится в течение примерно 3-4 месяцев, у него может появиться дизурия или гематурия из-за язв и воспалений в мочевом пузыре и мочеполовом тракте. Продолжительное бремя болезни и отложения яиц могут привести к тому, что полипы, узелки и «песчаные пятна» станут видимыми во время цистоскопии и кольпоскопии. «Песчаные пятна» – это состояние, когда кальцинированные шистосомные яйца в атрофированной слизистой оболочке выглядят как песок. Прогрессирование приводит к фиброзу и кальцификации стенки мочевого пузыря, вызывая непроходимость, бактериурию и рак мочевого пузыря.
Поскольку черви не размножаются в организме человека-хозяина, течение инфекции зависит от повторяющихся воздействий и количества церкарий, встречающихся при воздействии. Женщины, которые несут ответственность за домашние дела, такие как стирка одежды в эндемичных водах, подвержены повышенному уровню инфицирования и бремени болезней.
Поражение половых путей происходит у 75% женщин, пораженных S. haematobium, так называемым шистосомозом половых органов женщин или дословно женским генитальным шистосомозом (FGS female genital schistosomiasis). FGS вызывается отложениями яиц шистосом в половых путях, вызывая кровотечение слизистой оболочки, аномальные кровеносные сосуды и «песчаные пятна» на вульве, промежности или шейке матки.
У женщин детородного возраста это частая причина самопроизвольных абортов, внематочной беременности, дисменореи и межменструальных кровотечений, а также низкой массы тела детей при рождении и неблагоприятных исходов родов из-за воспаления и инфекции плаценты.
Из-за поражений и воспалений женщины и мужчины с урогенитальным шистосомозом также более восприимчивы к ВИЧ и другим инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).
Частые вопросы
Как проявляется шистосомоз?
Кишечный шистосомоз может вызывать боли в области живота, диарею и кровь в стуле. Для запущенных случаев характерно увеличение печени, нередко сопровождающееся накоплением жидкости в брюшной полости и гипертензией абдоминальных кровяных сосудов. В таких случаях может также наблюдаться увеличение селезенки.
Как понять что у улитки шистосомоз?
Кишечный шистосомоз может вызывать боли в области живота, диарею и появление крови в фекалиях. В запущенных случаях наблюдается увеличение печени, что часто связано с накоплением жидкости в брюшной полости. В таких случаях может также наблюдаться увеличение селезенки.
Как правильно лечить шистосомоз?
Лечение шистосомоза Рекомендуется однодневное пероральное лечение празиквантелем (20 мг/кг два раза в день при S. haematobium, S. mansoni и S. intercalatum, 20 мг/кг 3 раза в день для S.
Где паразитирует Шистосома?
Паразитирует в кровеносных сосудах мочевого пузыря.
Полезные советы
СОВЕТ №1
При посещении эндемичных районов, где распространена шистосомоз, следует избегать контакта с пресной водой, так как она может быть загрязнена инфекцией.
СОВЕТ №2
При подозрении на заражение шистосомозом необходимо обратиться к врачу для проведения соответствующих диагностических тестов и назначения лечения.
СОВЕТ №3
При работе или отдыхе на водоемах в эндемичных районах следует использовать защитную одежду и обувь, чтобы предотвратить контакт с возможными источниками инфекции.
Загрузка...
