5 сценариев развития хронического пульпита

В пульпе проходит главный канал зубного нерва, и при её воспалении этот нерв, находясь в постоянно возбуждённом состоянии, даёт болевой сигнал. Врачи-стоматологи различают острый и хронический пульпит.

С острой формой всё более или менее ясно: боль накатывает волнами, от сильной к нестерпимой и со спадом до почти неощутимой. К врачам бегут, бросая семью и работу, именно в фазе острой боли. Но если сравнить случаи его острой и хронической формы, то выяснится, что хронической страдают втрое чаще: 75% против 25.

Острая форма

Острый пульпит чаще всего возникает вследствие инфекционного поражения зуба. Причиной инфекции в основном выступает кариес (нисходящий путь поражения). В полости, которая образуется в результате разрастания кариеса, поселяются ассоциации стрептококков, золотистых стафилококков, грамположительной палочки и дрожжеподобных грибов. Вырабатываемые ими токсичные вещества проникают в камеру пульпы через размягчённый в результате воспаления через пронизывающие дентин канальцы.

Второй путь поражения – восходящий, может случиться в результате инфильтрации следов жизнедеятельности бактериальной флоры из очагов пародонтита, остиомиелита, верхушечного периодонтита или гайморита, возникшего в результате ОРВИ.

Другие, не такие частые причины возникновения пульпита – травмы зуба в результате приёма твёрдой пищи (слом зуба, вывих, подвывих, нарушение целостности внешних слоёв в результате неквалифицированной стоматологической помощи: неподходящего инструментария или необоснованность его применения, использование агрессивных антисептиков и протравок в виде спирта, фенола либо эфира).

То есть на практике стоматологи рассматривают три основные причины:

• Ретроградную – через отверстия в корневых верхушках
• Гематогенную – посредством крови из сосудистой ткани периодонта
• Из кариозной зубной полости, т. е. имеющую инфекционную или токсичную природу.

Боль появляется вследствие контакта разрастающихся в замкнутой камере зуба микротромбов, мелких кровоизлияний и гакопления воспалительного экссудата с нервными волокнами. Боль с чётко выраженной локализацией в течение 10-20 минут может сменяться длительными, до 20 часов, промежутками без боли. Но в дальнейшем соотношения «светлых» и «тёмных», с болью, временных промежутков может смениться на противоположные, когда периоды без боли не превышают 10-20 минут. Либо совсем исчезнуть.

Переход к хронической форме

Хронический пульпит может часто протекать бессимптомно. А на периодические слабые болевые вспышки от надавливания на зуб, от воздействия холодного или, чаще, горячего, мало кто обращает серьёзное внимание.

Классификация острых фаз пульпита

Острый принято различать по его клинике и морфологии:

• Серозный и гнойный, иначе называемый очаговым.
• Некротически-гнойный, или диффузный.

Подразделение пульпитов делается также на инфекционные, имеющие микрофлоровую природу, и асептические, имеющие химическое или травматическое пооисхождение. Такие пульпиты, как коронковые, тотальные и корневые можно разделить по локализации, а необратимый и обратимый (с возможностью регенерации пульпы) разделяют по их окончательному анамнезу после проведённого лечения.

Такие воспаления сами собою не проходят. Утихнет только боль, в результате приёма буквально лошадиных доз обезболивающих. Или кариозный очаг, от которого деструкция твёрдых тканей зуба идёт вглубь, к пульпе, не видна – как это бывает в случаях нахождения кариозного входа во внутреннюю полость зуба под десной, между десной и шейкой корня.

Ещё один вариант – сквозной канал от полости к пульповой камере – тогда отёк и распирание пульпы в результате воспаления отсутствует, и, соответственно, отсутствуют болевые ощущения. То есть пропадают только симптомы болезни, которую загнали внутрь, в результате чего начинается постепенная деструкция и видоизменение нервно-сосудистого пучка пульпы, которые сопровождаются некротизацией.

Как развивается хронический пульпит

Возможны 5 «сценариев» развития этого заболевания в его хронической форме:

Фиброзный

В этом варианте утолщаются и начинают перерождаться клетки нервных и сосудистых пучков. Больные ощущают тяжесть в челюсти в районе поражённого пульпитом зуба, ноющую боль при изменении температуры окружающей среды. Как это бывает в случае выхода из тёплого помещения на холод, или после принятия слишком холодного или слишком горячего напитка или пищи.

Фиброзный пульпит обратим. В случае, если за медпомощью обратились вовремя, нервно-сосудистый пучок удаётся восстановить.

В своё время стоматолог Гофунг, давая классификацию хронических пульпитов, назвал его фиброзную «простой». С чем вот уже на протяжении десятилетий не соглашаются практикующие стоматологи всего мира. Ибо такое название никак не отражает сути тех болезненных изменений, происходящих в нервно-сосудистом пучке, который проходит через каналы пульпы.

Язвенный

Характерен образованием глубоких кариозных полостей, проникающих в глубь зуба вплоть до пульпы; неприятным привкусом, который связан с активным размножением гноеробных бактерий во внутренних частях зуба. При попытке отсосать остатки пищи из зуба появляется ноющая или стреляющая боль в его глубине. На той части пульпы, которая доходит до коронок, появляются микоязвочки с гнилостным налётом.

Конкрементозный

Развивается у людей старше 45 лет или у людей с пониженной прочностью эмали зубов. Среди особенностей этих форм пульпита отмечается присутствие солей-кальцификатов, образующих микронаросты неправильной формы, служащие раздражителями пучка сосудов с нервами и вызывающие их воспаление.

Гипертрофический

Поражает преимущественно возраст до 30 лет. Гипертрофия нервно проводящего и сосудистого пучка, вызванная воспалением в острой стадии, вызывает усиленное деление клеток этого пучка, отчего в дальнейшем образуется полип в виде нароста внутри зубной полости.

Обнаруживается такой нарост во время осмотра как серовато-розовая ткань зубной полости. Для исключения путаницы этого полипа с похожим на него разрастанием десневого сосочка нужно провести ЭОД (электроодонтодиагностику), то есть измерить уровень сопротивления внутренних тканей зуба микротоками.

Гангренозный хронический пульпит

Крайняя, самая неприятная и даже опасная для состояния здоровья стадия хронического пульпита. Наблюдается полное разрушение нервно-сосудистого пучка в зубной полости, с потемнением зубных тканей, видимых даже сквозь ещё оставшуюся целой эмаль, и запахом разложившихся тканей изо рта.

Рентгенография на этой стадии выявляет пластическую деформацию верхушечного отверстия корня.

Гангренозный форма всегда чревата такими осложнениями, как:

• Периодонтит в острой форме
• Появление у основания корня зуба гранулемы.

Особенности детского пульпита

Главная особенность детского пульпита в том, что хроническая стадия может появиться минуя острую. Возможны две причины возникновения такой формы детского пульпита:

1. Если из-за особенностей строения детских молочных зубов в них возникла широкая пульпарная камера. При таком дефекте корни часто плохо сформированы и у них наблюдается большое апикальное отверстие, сквозь которое инфекция способна свободно проникать в периодонт зуба.
2. Инфицирование пародонта, около- и внутризубных тканей и нервных пучков от перенесённых простудных заболеваний, к которым дети склонны больше, чем взрослые. Патогенная флора в виде стрептококков, характерных для тонзиллита, у детей так же легко поражает внутреннюю часть зуба, как и миндалины в глотке.

Как простудные заболевания, так и травмы зубов у детей с ослабленной иммунной системой с лёгкостью провоцируют и воспаления нервно-сосудистых пучков в пародонте. А инфекционная инфильтрация на коронки соседних зубов обусловит не только поражение молочных зубов, но и затронет спящие в десне зародыши постоянных.

Поэтому слова ребёнка о болях в зубах, чувстве тяжести в челюстях, болезненной реакции на перепады температуры не должны оставаться без внимания, и вызвать немедленный визит в кабинет к зубному врачу.

Кроме описанных симптомов, возможны ещё также:

• Кровоточивость;
• Гнилостный привкус на зубах после еды;
• Появление тёмных пятен под установленными ранее пломбами;
• Потемнение зубной эмали.

Методы диагностики пульпита

Наряду с аппаратными методами определения болезни врачи используют методы опроса пациентов. Субъективные ощущения и характер зубной боли могут многое рассказать врачу при установке и уточнении диагноза.

А отличия даже на уровне ощущений могут быть существенны: при обязательном наличии кариеса при пульпите характер его локализации и распространения будет отличаться на разных стадиях пульпита кардинально. Если при фиброзной форме рог пульпы в большинстве случаев не вскрыт, а лечение принесёт результат без дополнительных хирургических и терапевтических процедур, то при гангренозном лечение займёт гораздо больше времени и ресурсов. Соответственно и стоимость лечения может вырасти вдвое-втрое.

Для лечения нужно отличить хронический пульпит от острого и от периодонтита. Для этого стоматологи используют:

1. Перкуссию, то есть простукивание зуба со всех сторон по эмали, для определения или наличия болевых точек.
2. Зондирование кариозных тканей зуба такими металлическими инструментами, как микрозонды и вериферы.
3. ЭОД, с его определением чувствительности пульпитных клеток к микротокам, выражаемых в микроамперах (мкА). Риски возникновения периодонтита выше при повышенных значениях показателей ЭОД. Так нормальный показатель – это от 2 до 6 мкА. Если форма пульпита острая, показатель возрастает до 20-25 мкА, а при хронической фиброзной форм пульпитов увеличится уже до значений от 25 до 40 мкА. Показания 60-100 мкА будут присущи язвенно-некротической форме с полным разрушением пульпы, а свыше 100 – для периодонтита.
4. Рентгенограмма. Снимок, сделанный при фиброзном пульпите, даст картину разрастаний и утолщения волокнистых структур в мягких тканях зуба. При конкрементозном покажет наличие зернистых солей-дентиклов, а о стадиях периодонтита расскажут появившиеся искажения формы корневых каналов.

Но обычно компьютерная томография (если она применялась) и рентгеновские снимки служат для подтверждения диагноза, сделанного при помощи ЭОД, как наиболее точного из всех.

Случаи обострения хронического пульпита

Помимо острого и хронического пульпита, возможно обострение давно и вялотекущего хронического заболевания пульпы.

Такие обострения возможны после перенесённого ОРВИ, в послесрессовом состоянии, при переохлаждении зимой (лёгкая, не по сезону, одежда в морозы, промокшие, а потом замёрзшие ноги).

Обострение хронического пульпита вызывает ноющие волнообразные боли разной силы и продолжительности. Из-за иррадирующей по ходу тройничного нерва боли появляется чувство, что болит не только зуб или челюсть, но и глазо-височная часть головы , и ухо.

Осложнения

• Периодонтит, возникающий вследствие острого или хронического пульпита, либо от ненадлежащего качества пломбы в корневом канале, с очагами или очагом гнойного воспаления у корневой верхушки зуба.
• Остиомиелит и периостит. Поражения пульпы, в которых возможны сочетания инфекционных поражений, а также воспалений и некроза костных тканей челюстей. Близость таких очагов к мышцам и коже лица, основным артериям, головному мозгу и слизистой носа и рта делает остиомиелит и периостит с его воспалением структуры надкостницы очень опасным.
• Поражение расположенных радом с очагом воспаления корней тех зубов, которые пока ещё не затронуты болезнью.
• Абсцесс. Может проявляться нарывами на дёснах, вызывающими деформацию и отёк мягких тканей лица с ярко выраженным болевым синдромом.

Осложнения опасны тем, что воспаления могут распространиться по всему организму путём инфильтрации через соединительные ткани и с током крови по сосудам: венозный отток из пульпы способен вынести некротизированные эритроциты в общий кровоток. А гематологический барьер при ослабленном иммунитете с этим может не справиться.

Возможные методы лечения

Зависят от того, насколько разрушена нервно-сосудистая структуры внутри зуба. Лечение может быть быть хирургическим или комбинированным.

Лечение всегда начинается с купирования болевого синдрома как важный психологический фактор подготовки пациента к возможным сложностям процесса. Затем проводятся мероприятия, исключающие нанесение вреда близко лежащим тканям.

Витальная ампутация

При витальных ампутациях, когда есть возможность сохранить только прикорневую часть пульпы, как это делается с многокорневыми молярами у пациентов моложе 40 лет. Коронковая и устьевая пульпа удаляются с последующими наложениями лечебных прокладок и пломб. К традиционной терапии возможно добавление УВЧ-процедур с прогревом глубоколежащих тканей и органов, и лазерная терапия.

Витальная экстирпация

Витальная экстирпация, которая показана при наличии всех разновидностей острого и хронического пульпита, при условии, что методы, сохраняющие ткани, невозможны или же противопоказаны, что обычно бывает при сформированном корне. При несформированном же показаниями будут:

• Гнойный пульпит в стадии обострения болезни.
• Пульпит с отчётливыми симптомами перифокального либо фокального периодонтита.
• Хронический пульпит в его последней, гангренозной, форме.

Проводятся эти мероприятия с использованием местной анестезии и с исключением предварительной некротизации. Вскрыв полость, образованнуюв результате развития кариеса, врач проводит экстракцию коронковой и корневой пульп, обработку и пломбирование вскрытых каналов. Последняя операция восстанавливает коронку верхней части зуба, если кариозный вход был расположен на рабочей поверхности, или боковую стенку – если находился на ней.

Девитальная экстирпация

Девитальную экстирпацию применяют также при хроническом пульпите, но с нею предполагается удаление пульпы после её искусственно вызванной некротизации с помощью введения на сутки или двое в канал нерва мышьякосодержащих паст. После истечения этого срока пасту удаляют, и все остальные манипуляции проводятся аналогично.

Комбинированный

Комбинированный способ допускается и может быть рекомендован при протекании фиброзных и гипертрофических форм. Показатели ЭОД на этой стадии должны быть не выше 40 мкА.

При лечении производят удаление коронковой части, а её непоражённый остаток пропитывается и покрывается кальциевосодержащими пастами. Это могут быть «Dycal», «Calcimol» или «Кальцесил». Для сохранения жизнедеятельности сосудов и дальнейшей работоспособности зуба его пломбируют.

Пульпоэктомия

Пульпоэктомия, или экстирпация делается на поздних этапах развития гангренозного некротического пульпита. Либо для лечения зубов мудрости, при условии затруднения доступа к ним.

Врач обычно тратит времени в пределах часа на удаление пучка сосудов и нервов из поражённой пульпы. Операцию, в силу крайней болезненности воспалённых нервов, делают при местной анестезии, применяя препараты лидокаинового ряда, обеспечивающие глубокое обезболивание , длящееся от 3 до 12 часов.

Этапы пульпоэктомии

1. Проводится препарирование каналов и полостей от остатков пломбы и от частей зуба с кариозным пораженим.
2. Удаляется пульпа, находящаяся в верхней части коронки зуба.
3. Каналы корней открываются тонким бором, с последующим извлечением из них нервнопроводящих пучков.
4. После обработки стенок каналов на них наносят средства дезинфекции.
5. Каналы пломбируются, пустая полость заполняется фотокомпозитом, твердеющим под лучом светодиодного УФ-лазера.
6. Чтобы проконтролировать степень заполнения этих каналов при оперативных вмешательствах, врач использует электронный зонд, или апекслокатор.

Для того, чтобы убедиться в полном закрытии пломбами верхушечного отверстия в корне, и что в каналах отсутствуют следы возможной перфорации, делают контрольный снимок.

Прогноз и профилактика пульпита

Зубоврачебные процедуры – вещь малоприятная. Не придумано пока ещё способа сделать их такими, чтобы пациент шёл на них с радостной улыбкой. Но зато проведённые в профилактических целях вовремя, они реально избавят человека от множества неприятных часов или даже суток, когда в глубине зуба начнутся непредсказуемы воспалительные процессы, вызванные запущенным пятнышком кариеса в ямках и бороздках рабочей поверхности.

Используемые источники:

• Быков В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека.— СПб, 1998.
• Планирование лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта / А.И. Грудянов. — М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2010.
• Справочник по стоматологии / Под ред. А. И. Рыбакова.— М., 1993.
• Федеральный Центр Информационно-Образовательных Ресурсов